פלסבו – תגובת המשמעות

כיצד פועל הפלסבו?
הממד התרבותי חברתי, ממד המודעות, הממד הפיסיולוגי ה"אובייקטיבי" ורובדי ההכרה השונים.

פלסבו – תגובת המשמעות[1]

תאורי מקרה

ניתוח דמה של ארוטרוסקופיה בברך, בדרך כלל לתיקון קרע במיניסקוס, מביא לתוצאות הדומות לניתוח אמיתי.

חולה פרקינסון המגיב לפלסבו ומייצר דופומין המשפיע על שיפור הפעילות המוטורית שלו.

http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4698002,00.html

 

הגדרה

במאמר מקיף, ורב מקורות מחקריים, של אחד מבכירי חוקרי הפלסבו, פבריציו בנדטי, הוא מצטט הגדרה יפה:

The importance of the mind-body interaction in the placebo effect clearly emerges in the definition by Brody (76), who defines the placebo effect as a change in the body, or the body-mind unit, that occurs as a result of the symbolic significance which one attributes to an event or object in the healing environment.[2]

הגדרה זו מדגישה היטב את ממד המשמעות הנתפסת בתהליכי ריפוי גופניים ומבטאת את הקשר ההדוק בין הגוף לנפש, בין הביולוגי לפסיכולוגי. השאלות שנשאל בהמשך הן, למשל, היכן נתפסת המשמעות? האם היא נתפסת רק ברובד הפסיכולוגי-תודעתי? איזו רמה של הכרה ומודעות נדרשת להבנת המשמעות? האם גם בממד הפיסיולוגי-ביולוגי יש סוג של הבנה של משמעות?

 

כיצד פועל הפלסבו?

הממד התרבותי חברתי יוצר את המשמעות

אופן הטיפול משפיע רבות על תפיסת הטיפול. נמצא מדרג טיפולי שעוצמתו הפסיכולוגית הולכת וגדלה (מאפקט חלש לחזק יותר) – ההשפעה החלשה ביותר היא של כדור לבן. אחריו במדרג נמצא כדור צבעוני (כדורים אדומים, צהובים וכתומים נמצאו כמגבירים השפעה מעוררת של תרופה, בעוד שכדורים כחולים וירוקים נקשרים להשפעה מרגיעה.) קפסולה חזקה מכדור. זריקה היא פרוצדורה מרשימה עוד יותר. ומעל כולם –  ניתוח פולשני.

מרכיב שני המשפיע על תפיסת הטיפול הוא האפיון של המטפל והבנת כוח סמכותו המקצועית (מדרג המתחיל מחובש, אחות, ומתקדם לפראמדיק, רופא, ולרופא מומחה).

מרכיב חשוב הוא הריטואל (טכס) שסביב הטיפול – זמן, מקום (מרפאה, בית חולים, חדר ניתוח), תפאורה (כמו למשל עיצוב חדר הטיפולים עם תעודות ההסמכה התלויות על הקיר), שם הטיפול, שימוש במונחים רפואיים, יחסים עם הסובבים (מנתח מול כוח עזר רפואי).

ויש להתחשב גם במחיר הטיפול (ככל שהמחיר גבוה יותר הטיפול יעיל יותר).

 

ממד המודעות

אחד השימושים המרכזיים לטיפולי פלסבו הוא הטיפול כנגד כאבים. ידוע שלכאב יש מרכיב סובייקטיבי מודע חזק וברור, ולכן פלסבו נמצא אפקטיבי בתחום זה. לחולי אלצהיימר, למשל, שלהם נזק באזורי המוח הקדמיים – המודעים, פלסבו נראה כלא מועיל.

מרכיב התומך במשמעות המודעת של הפלסבו, מעבר לנאמר עד כה, הוא העובדה שהפלסבו עובד על אף שהמטופל בפלסבו יודע שזה פלסבו.[3]

הממד הפיסיולוגי ה"אובייקטיבי"

עד כמה המשמעות הנתפסת משפיעה על התהליכים הביולוגיים-גופניים? במקרים רבים נראה כי אין שינוי ברמה הפיסיולוגית-גופנית "במנותק" מהמוח המערב מודעות. כלומר, נראה כי ההשפעות של הפלסבו מוגבלות לסימפטומים ולגורמים, שאנו ערים להם במודע. כלומר, לפלסבו תועלת סובייקטיבית. לפיכך הביטוי שהציע מורמן 'תגובת המשמעות' אכן משקף את הצורך בפרשנות והבנה של האדם המעצבים את התנהגותו הגופנית.

אבל

במאמר הנזכר לעיל של בנדטי הוא מתייחס רבות לטיפולי הפלסבו במחלת פרקינסון. מצד אחד, אמנם לצפיות המטופל יש חשיבות רבה. ומן הצד השני, פלסבו מפעיל, גם הוא וללא חומר כימי פעיל ,מנגנון ביולוגי מקביל לזה של הטיפול התרופתי (הפרשת דופמין). מתוך נתוני מחקרים בנדטי מסיק כי "תרופה אמיתית וציפיות המטופל מביאים שניהם לתוצאות דומות. אבל נראה כי הם פועלים ללא הדדיות. דבר זה מעלה את הסברה שהם מפעילים את אותו הסוג של הקולטנים, שמופעלים במסלולים שונים ועצמאיים הממוקמים באזורי מוח שונים" (עמ' 1236. תרגום שלי) כלומר, נראה כי יש הפרדה בין המנגנון הביולוגי למנגנון הפסיכולוגי, אבל האם באמת ללא הדדיות? האם יתכן שאין ביניהם איזה זיקה פיסיולוגית, והרי הפלסבו פועל בשני הממדים?

התנייה קלאסית, מבית מדרשו של פבלוב, היא אחד ההסברים החזקים לאפקט הפלסבו. התנייה יוצרת קשר חיובי בין התרופה ה"אמיתית" (עם החומר הפעיל) המשולבת בגירוי אקראי (כמו למשל, צליל, אבל גם צורה וצבע של הגלולה או מאפיינים נוספים הנספחים לטיפול) ליעילות שלה. בשלב הבא גירוי (הצליל או גלולת סוכר או קמח באותו צבע) יוצר תוצאה יעילה דומה.  במפתיע, מסתבר כי התנייה יכולה ליצור אפקט ביולוגי חיובי אפילו כנגד הציפיות הפסיכולוגיות של החולה. (ראה בנדטי עמ' 1231) ועוד, המנגנון הביולוגי של הפרשת הדופמין, המקל על תסמיני המחלה, פועל בהשפעת הפלסבו גם ללא דיווח סובייקטיבי של החולה על שיפור במצבו ומפעיל את אזורי הגמול במוח (Ventral Striatum). (שם עמ' 1227) כלומר, הפלסבו (שנראה כ"מכשיר" פסיכולוגי) עובד ברובד הביולוגי. כלומר, שאלת הקשר בין הביולוגי לפסיכולוגי מסתברת כלא פשוטה.

האם יש כאן עדות על מנגנון ריפוי פסיכולוגי שאיננו דורש מוכנות ומודעות מכוונת, בכל זאת מצליח לפעול? האם זהו מנגנון הפועל ברמת הכרה שונה מזו המודעת? האם לביולוגיה, למנגנון ביולוגי ה"חומרי", יש גם פסיכולוגיה משל עצמו?

פעילות מערכת החיסון והמערכת ההורמונלית בהשפעת פלסבו הם מקרי מבחן חשובים לשאלת הציפייה ולהרחבתה לשאלת הגוף-נפש, הביולוגי-פסיכולוגי. נראה כי  גם על מערכת החיסון יש השפעה של פלסבו באמצעות התנייה קלאסית. (פסיכונוירואימונולוגיה[4]).

בנדטי כותב במאמרו הנזכר : Immune and Hormonal Responses Are Powerfully Affected by Placebos

One needs not believe in the treatment and trust his doctor to respond to a placebo treatment or, in other words, cognitive factors are not necessarily involved. Immune and hormonal responses represent two good examples of unconscious placebo responses, whereby the underlying mechanism is likely to be, at least in most of the cases, classical Pavlovian conditioning. These conditioned placebo responses take place regardless of what the patient expects. Although immunologists and endocrinologists have long known the effects of behavioral conditioning, this can be reconceptualized in terms of placebo response   (שם עמ' 1228)

כלומר, פלסבו יכול להפעיל את מערכת החיסון והמערכת ההורמונלית ללא סיוע של ההכרה המודעת.

(כמו כן בנדטי מתאר מחקרים אחרים שבהם פלסבו יכול לדכא נשימה הנשלטת בגזע המוח, פעילות "שלפני" ההכרה המודעת. ראה עמ' 1233.)

במאמר "התנייה התנהגותית כמתווך בתגובת פלסבו במערכת החיסונית",[5] מתארים המחברים את המערכת החיסונית כמגיבה ללמידה אסוציאטיבית באמצעות הקשר ההדדי של המוח עם המערכת החיסונית הפריפריאלית. המוח מקבל מידע באמצעות נוזלי הגוף (humoral) או באמצעות סיגנלים עצביים אל הinsular cortex ו ואל amygdala. והמוח גם שולח מידע למערכת העצבים דרך המערכת הסימפטתית.

הכותבים מדווחים כי בניסויים בחיות שהושתל בהם עור מבעל חיים אחר (כמובן, מאותו מין) מנגנון הדחייה החיסונית מיתן את הדחייה באמצעות התנייה של טיפול פלסבו. כלומר, אחרי התרופה הפעילה שלוותה בגירוי שרירותי, הגיבו החיות לגירוי השרירותי גם ללא התרופה. וכך קרה גם בניסויים של טיפול בסרטן מח העצם אצל חיות!!! גם בבני אדם חולי פסוריאזיס (מחלה אוטואימונית) ניתנה משחה עם הורמון סטרואידי, ובהמשך הורד המינון של ההורמון ב 50%-75% והמשחה שהיתה בעיקרה משחת פלסבו, פעלה זמן מה כמו המינון המלא. גם תגובות אלרגיה בבני אדם הושפעו מהתנייה קלאסית שלוותה בפלסבו.

The experimental data from animals and humans summarized above clearly documents that conditioning protocols can not only affect peripheral immune functions but can also affect disease symptoms and disease progress, such as chronic inflammatory autoimmune diseases, or the prevention of recurrent symptoms in patients with psoriasis (עמ' 1804)

על פי מאמר זה נראה כי הקשר בין המוח למערכת החיסונית (קשר דו-סטרי) הוא זה המפעיל את הפלסבו. כלומר, לכאורה יתכן כי המוח (ובעקר החלקים המפותחים והמודעים שבו) הם הנותנים את ההוראות למערכת החיסון לפעול בצורה מודעת יותר או פחות. (שוב הממד הסובייקטיבי.) אבל, מכיוון שמערכת החיסון גם היא מערכת קוגניטיבית בפני עצמה היכולה להחליט החלטות על סמך דימויים פנימיים שלה המזהים את מרכיבי הסביבה, ועל סמך ניסיון נלמד שלה, נראה שהיא מעין "מוח" בפני עצמו.[6] מוח לא במובן המודע המפותח והמתקדם של קליפת המוח שבגולגולת , אלא מוח כמושג מושאל. אבל מוח כזה הוא מנגנון של שיקול דעת, קבלת החלטות, שקילת נתונים, למידה מהניסיון וכו'. כאמור, המערכת החיסונית יודעת לזהות, לפרש, להעריך תוצאות, לזכור, לקבל החלטות ולבצע. כל אלו מעידים, אולי, על יכולות קוגניטיביות המתקיימות ברבדים אחרים של הגוף שאינם קליפת המוח המודעת.

אולי אנו יכולים להגיע למסקנה על קיומם של רובדי ההכרה שונים: ישנם רובדי הכרה שנמצאים "מתחת" להכרה המפותחת, הערנית והמודעת המחוברים יותר לממד הגופני פיסיולוגי- ביולוגי. כלומר, פלסבו עובד לא רק על ההכרה המודעת, אלא הוא גם מפעיל מנגנוני הכרה הקרובים יותר לגופני ביולוגי. הנפשי-פסיכולוגי נמצא גם בממד הגופני. אולי כך קורה גם בתופעות כמו שינה, היפנוזה, מדיטציה ותופעות אחרות.

סוגסטיה – השאה  (הנפשי-פסיכולוגי שבגופני-ביולוגי)

שינה[7], היפנוזה עצמית[8], אמונה דתית[9] יכולות להיות דוגמאות לפעילות תודעתית שאיננה הכרתית מודעת.

 

 

 

 

 

 

[1] דניאל מורמן הציע לקרוא לאפקט הפלסבו "תגובת המשמעות" (meaning response).

ראה: Daniel E. Moerman. 2002. Meaning, Medicine, and the "Placebo Effect". New York: Cambridge University Press.  

מקור המילה פלסבו הוא בתרגום משובש ללטינית של פסוק 9 בתהילים קטז: "אתהלך לפני ה' בארצות החיים". St. Jerom תרגם אותו ללטינית Placebo Domino …, שתרגומו באנגלית הוא I will please the lord. בימי הביניים כנראה שהשתמשו באופן אירוני בפסוק משובש זה כדי להדגים כיצד המתים אינם מהלכים בארצות החיים. (ראה: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832199/)

[2] Fabrizio Benedetti. 2013. Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Physiological Reviews Published 1 July 2013 Vol. 93 no. 3, pp 1207-1246.

http://physrev.physiology.org/content/93/3/1207.long

[3] http://www.health.harvard.edu/blog/placebo-can-work-even-know-placebo-201607079926

[4] ראה http://dinaeisen.com/?p=11

וכן Marchant Jo. 2016. Cure. Edinburgh: Canongate Books. ובעברית: מרצ'נט ג'ו. 2017. רפאו את עצמכם – מסע להבנת השפעת הנפש על הגוף.

מודיען: כנרת, זמורה-ביתן, דביר.

[5] Sabine Vits , Elvir Cesko , Paul Enck , Uwe Hillen  , Dirk Schadendorf  and Manfred Schedlowski. 2011. Behavioural conditioning as the mediator of placebo responses in the immune system. Phil. Trans. R. Soc. B (2011) 366,pp 1799–1807.

http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/royptb/366/1572/1799.full.pdf

[6] ראה" ירון כהן. 2006. לשמור על גנו של אדם : סיפורה של הזהות החיסונית הקוגניטיבית. ירושלים:המרכז לחקר מחלות מתהוות.

[7] ראה: דב שמחון. מערכת המארגנת את עצמה – השינה והחיים. https://dovsimchon.wordpress.com/2013/05/14/%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%9B%D7%AA-%D7%94%D7%9E%D7%90%D7%A8%D7%92%D7%A0%D7%AA-%D7%90%D7%AA-%D7%A2%D7%A6%D7%9E%D7%94-%D7%94%D7%A9%D7%99%D7%A0%D7%94-%D7%95%D7%94%D7%97%D7%99%D7%99%D7%9D-2/

[8] ברוקס ס. ה. 1929. האוטוסוגסטיה לפי שיטת אמיל קואה. תל אביב: הוצאת בינה.

[9] תכנית של אמנון לוי "פנים אמתיות", ערוץ 10, 21,27 באוקטובר 2013.

מודעות פרסומת
פרסם תגובה או השאר עקבות: Trackback URL.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

w

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: